2017年05月27日

オーラルフレイル嚥下編

オーラルフレイル「嚥下」編
と題してお届けします。

口をくちゃくちゃ・モグモグ。
ベロをべろべろ。
唇を突き出したりひっこめたり。
ずーっと繰り返している高齢者を見たことがありますか?

口部ジスキネジア(ジスキネジー)という症状です。
意識して行っている行動ではないので、
意識的に止めることもできません。

原因不明のもの
飲んでいる人も多い薬剤の副作用
(向精神薬・抗うつ薬・降圧剤・抗パーキンソン病薬・抗ヒスタミン薬など)
脳梗塞・パーキンソン病・舞踏病・肝性脳症などの神経疾患の合併症
入れ歯の不具合・歯の欠損・顎位の低下など歯が悪いことで起こるもの
様々ですので、治すことも難しい。
原因と思われる疾患の処置を行ったり、休薬をお願いしたり、
運動にかかわる神経系の作用を抑制する薬を用いたり(歯医者ではできません)
原因が歯であれば適切な処置で治すこともできるのですが
一度you tubeなどにもあるので動画で見てほしいのですが
こんな異常に大きく動き回る舌に対応できる総入れ歯なんて
インプラントを用いて固定するタイプの入れ歯しかできません
といいたくなるような状態の人も珍しくないのです。
最もインプラントを入れることも怖いですが。

前回ブログの例えば認知症などと診断されたら
早めに歯科も受診しようというお話を無視され続けた結果、
入れ歯も使わずに丸飲み状態で生活を続け
もう入れ歯を入れられない状態の口になってしまったという
一例としてもみられます。

総入れ歯を入れることをあきらめると、
歯がなくても食べられるものを選ぶか
点滴・経管栄養で栄養を送るしかありません。

前々回ブログの食事形態の写真のような食事がギリギリ。
それすらも飲込みは危険と判断せざるを得ないことも。

できることなら治したいけれど、
状況的に無理。
本人も嫌がる。
意思の疎通も難しい。
家族や施設職員の協力も得難い。
・・・などなどとなったら歯科医師にできることは
歯がなくても飲み込める状態を
安全な範囲に調整してあげることのみ。

それが嚥下音の聴診であったり
食事姿勢のリクライニング化であったり
食事形態の変更やとろみ付けであったり
するわけです。

食形態をドロドロにしたとしても
口から食べられる方が前回述べたように
胃腸の働きもあるため免疫力が出てきます。
嚥下(飲込み)ができるうちは
口から食べさせたいです。
(嚥下が危険な状態では経管栄養のほうが安全になります)

そこで嚥下のメカニズム的に機能が落ちるとは?
を考えていきましょう。
言葉で語るには難しいので「嚥下のメカニズム」とかで
検索してもらうと絵や動画がいっぱい出てきます。
気になる方はそちらも参考に。
また神経系に関する話は難しくなるので除外しますが、
人体は何かしらの神経に関連していますので
神経が傷ついたり病気になったりすると
そこに関連した動きができなくなります。

食べるためには
(1)先行期
食物を見て認識することから始まります。
無意識で食べ方を判断したり唾液分泌を促します。
→認知症もある高齢者だと寝てしまうことも良くあります。
声かけやスプーンなどで刺激し、
食物を口の中に入れる介助も必要です。

(2)準備期
咀嚼して唾液と混ぜ飲み込みやすい形状(食塊)にします。
歯があることで噛むことができます。
同時に舌が正しく動くかも重要。
歯の上に食べ物を乗せてちゃんと噛めるようにするのは
「舌・頬・唇」も機能していること。
→「歯・舌・頬・唇」が機能していなければ
この先のステップには進めません。
食塊にすることができないのであれば
最初から食事形態をミキサー食などにします。

(3)口腔期
舌を複雑に動かして食塊を喉の方へと送り込みます。
同時に上顎の奥、軟口蓋が動き
鼻の方へ食物が流れるのを防ぎます。
→鼻から内視鏡を入れて食事を観察すると
食べ物の一部が鼻に入り込んでくる人もいます。
(誰でも食事中にむせたりして鼻からご飯が出たりすると
痛みを感じます。それが頻繁に起こるようであれば
食事をすることも拒否したくなってしまう人もいます)
瞬間的な窒息やそれに伴う血圧上昇にも注意が必要です。

(4)咽頭期
食塊が気管に入り込むのを防ぎつつ食道へ送り込みます。
この時のフタになるのが喉頭蓋。
このしまりが悪いと食塊が気道へと入る誤嚥が起こります。
→窒息や肺炎を起こすことで有名な誤嚥。
咳反射などで吐き出すことができればまだよいのですが
そのまま入り込んでいると高熱もおこし大変危険です。
また、このタイミングは0.6秒の出来事です。
それよりも速い「水」や
それよりも遅い「食塊にならずバラバラと落ちてくる食物」
などは誤嚥しやすい。
そういうタイミングを調整するのが「とろみ付け」です。

(5)食道期
上食道括約筋が収縮して食道を閉鎖し喉頭への逆流を防ぎつつ
胃に食塊を送り込みます。
→繰り返す胃酸逆流は食道を荒らすだけでなく、歯も溶かします。

ここまでが嚥下の流れで、
そして胃から腸へ消化吸収され排出する
というのが今後の一連の流れです。

動画検索で見てくれた方は、この流れの
一瞬で終わる複雑さが
おわかりいただけたでしょう。
0.6秒とはいえ息を止めて行う動作です。
人体の構造的な真剣さの極みですね。

また「胃ろう」にしたからと言って
誤嚥しないわけではありません。
口の中の雑菌などでも誤嚥し肺に入れば
肺炎を起こします。

生きるための栄養補給ルート(嚥下)は
当たり前のように毎日考えることなく
機能しているのが当然ですが、
いざそれが難しい状況になったら
即、生命維持にかかわる問題です。

解剖学の話になりますが
口腔期〜咽頭期にかけて
舌が挙上することで舌骨が上前方に引っ張られ、
つながっている喉頭蓋が気管に通じるルートをふさぎ、
食物が(肺ではなく)食道に流れるようにします。
そこには「歯」も関係します。
試しに唾液をゴクッと飲み込んでみてください。
上下の歯が噛み合う状態と、離れている状態で。
噛み合っているほうがしっかり飲み込めると思います。
それだけ舌の嚥下の動きには噛み合うことが大切です。
楽に飲み込むためにも歯は必要です。

歯があって正しく噛み合うことができると
下顎骨の位置が安定します。
嚥下には舌骨という骨も大きく関与します。

舌骨と下顎骨の関係は
4種の舌骨上筋群でつながっています。
口を開けるときは、舌骨を支点にして下顎骨を下方に動かします。
嚥下するときは、下顎骨を支点にして舌骨を前上方に動かします。
それに連動して喉頭蓋が閉まります。
歯があることで舌骨を無理なく動かし
誤嚥しないように喉頭蓋がちゃんと動くわけです。
歯が残っていても、すり減った歯、ずれた歯、腫れた歯ぐき、
顎関節症もあったりすると、噛み合う角度も曲がります。
舌骨を引っ張り上げる筋肉も左右対称にはなりませんから
引っ張られる喉頭蓋も歪に動き
誤嚥しやすくなるわけです。

さらに舌骨は下方で
甲状軟骨・胸骨・肩甲骨などとも筋肉でつながっています。
たとえば
姿勢・猫背などでキーワードとなる肩甲骨の習慣的位置異常が
舌骨の動きを阻害して、誤嚥リスクを高めることにもつながります。

両肩を上げ、耳より前に来るよう突き出しつつ、
背中から丸めた猫背の姿勢をとり
上下の歯を当て噛み合ったまま、唾液をゴックンと
飲んでみればわかりますよね。
飲み込みにくいし、人によってはノドが痛い感じすらします。

だから歯の状態や姿勢も嚥下に関係する要因です。

誤嚥もけして、イコール老化ではないわけです。
積もり積もった悪い体が、
別部位も動けなくすることで起こったある意味、
習慣性症状というものもかなり多い実情があります。

虫歯で歯が折れ尖った根っこだけのもの、
衛生のできないインプラント、
歯も入れ歯もないままで過ごされた方、
介護が必要になったときには
それらにたまった細菌が
誤嚥や肺炎の原因ともなります。

かといって、
意思疎通ができない、
口が開いてられない、
舌の動きが止まらない、
などがあればあるほどできる処置は限られ、
状態においては何もできないことも。
それが不健康寿命10年で起こっている
歯科的な問題です。

オーラルフレイルのその先の話ですが、
そうさせない!
少しでもそうなることを遅らせる!
不健康寿命なんてなくす!
ことを真剣に考えたとき、
オーラルフレイルに気づく、
オーラルフレイルで食い止め治す、
ことがどれほどの意味を持つかがわかります。

まぁ、医療サイドの意見で終わっちゃいけないことなんですが
自分の身に降りかかったときは、
そう判断する機能も低下しているでしょう。
介護する家族や施設職員が実感するとしても、
悪化した状態が
口内環境を改善することで「改善されて」初めて
大事だったんだと気付くかもしれません。

治せる状態のときには実感がわかないかもしれませんが、
先を見据えられる人は今から気を付けましょう。



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2017年05月24日

オーラルフレイルと舌の話

さてオーラルフレイルとなってゆく原因のうち
社会的な生活からかけ離れてしまうことで
話すことさえ減ってしまえば
筋肉を動かさないようになってしまう
というお話は前回しました。
今回はもう少し深い話をしてみましょう。
オーラルフレイルの関連する話を進めます。

皆さんは舌の位置とか気にしたことはありますか?
普段どこに舌があるか知っているでしょうか?

例えば
青信号になったとき左右どちらかの足から歩き始めるでしょう?
普段から縁起担ぎなどで意識している人ならば
どちらから動かすか決まっているかもしれません。

まぁ大半は自然と体が動くでしょう、その場合
いつも同じ足という人と
その時によって変わっている人
がいます。
利き足というのがありますから
いつも同じ足というのは間違いではありませんが、
歩き始める足とは反対の足にいつも重心がかかっている
ので、常に歩き始める足が自然と決まっている場合は
将来的に危険な場合があることは理解していますか?

左右の足均等に体重が振り分けられているなら良いですが、
いつも同じ方を上に足を組むほうが楽という人や、
左右で足のむくみ方が違うという人、
どちらかの足のほうがよく攣る(つる)人
などはもう症状が出ているとも言えますね。

片足重心ですぐ思い当たるのは骨盤が歪むということでしょう。
骨盤が歪めば
むくみ・冷え性・生理不順・肩こり・腰痛
さらには、顔のむくみ・肥満・疲れやすくなる・肌荒れ
自律神経の働きを低下させることで内蔵の働きも低下させる
などにも関与します。
身体の内側から老化させる原因ともいえます。

足癖で片足重心となったとしましょう。
その癖が長く続き、骨盤の骨格さえも変形して歪んだとします。
すると、椅子に座っているときでさえ骨盤が歪んでいるのですから
姿勢は歪なバランスになっています。
背骨や首、頭の位置でさえ重心軸に乗っていません。
(バランスゲームである崩れかけの
 ジェンガをイメージしてもらえばわかりやすい?)

身体は絶妙なバランスで調和をとって成り立っています。
骨格の位置を正しく保つということは筋肉や腱など
骨格を支えるものが前後左右でバランスが取れているかに関わります。

日常のあたりまえとしている行動も、度が過ぎると
足癖ですら体を壊す要素となります。


口の中で考えてみましょう。

噛み合わせがずれる要因は様々あります。
・歯並びが悪い
・抜けたまま放置して残存歯が動いたり擦れ削れたりした
・虫歯や歯周炎などでそれぞれの歯がミクロン単位で傾いた
などが特に多いでしょうか。

それでもくいしばりなどがなければ
下顎はぶら下がっているだけなので噛んだ瞬間以外は
下顎を吊るす筋肉に悪影響は出ません。
しかし、くいしばっていると
ずれた歯同士が歪に接触しあうのですから
下顎を吊るす筋肉も悪影響が出て硬直したりします。
そして骨も硬さの弱いところから徐々に変形する。
顎関節の骨の変形などがそれにあたります。

ちなみにウチで診た初診に患者さんの約90%は
くいしばり(トゥース・コンタクティング・ハビット)があります。
その中の80%はくいしばっている自覚がありません。
それだけ、メジャーな症状ですが
治すためにはコツがいります。

噛むための重心はとれているか?
歯ぐきなどの炎症で歯の位置はズレていないか?
猫背や寝姿など歪な姿勢になっていないか?
などなど、問診・視診・治療効果での変化の聞き取り
様々な要素から判断し、治療と日常の改善をもって
治していくわけですが、
その中の要素の1つに始めのほうで述べた
舌の位置があります。
(長すぎた前置きですので覚えていますか?)

舌の先端が「上の前歯の歯と歯ぐきの境目くらい」に
軽く触れている状態が正しい位置です。
ただし舌の裏側が鏡で見て見えていればそれは間違いです。
(力んで押し付けているだけです。必ずすぐにくいしばります)
また上下の歯が噛み合わず、隙間ができていたら正解です。
(自然と上下の歯が離れているのが正常です)

舌の先端が
・もっと上奥のヒダ状のところか、もっと奥に舌がある
・上の前歯の内側に押し当ててる
・上下の前歯で噛む(orはさむ)
・下の歯に触れている
・・・これらはすべてくいしばっているポジションです。
(ただし舌のリハビリを行う場合、このポジションにさせるトレーニングもします)

先ほどの足と同様に
「くいしばる」ことで猫背になり
顎関節の骨の形も変形させ、
歪んだ位置で固定された頭&上体の重さが
背中や骨盤にも負担をかけ変形させる。

と、当然、口腔周囲=顔の筋肉も歪になり
シワやクスミも増えます。
まだ体力があるうちは良いですが、
以前書いたことがある
「急になった病人は、病室でやつれた自分の顔を見て
 急に心まで老け込み意欲をなくす」
が起こってしまいます。

あきらかに見慣れた自分の顔がそこにない恐怖。
鏡がなくても体が重い実感はあります。
しかし浦島太郎の玉手箱状態を「見て」しまうのです。

・・・話が脱線しすぎました。
オーラルフレイルのその先へと
話が進みすぎました。
ただ、そうならないために早めに口内改善を必要とします。

認知症と診断されたら早く歯医者に行って!
認知症が重篤化するほど
歯医者になんかかかってられないと放置されます。
(これが癌でも他の病気でも同じだと思ってください)
歯科医師サイドとしても、
ここまでは本人や介助者にもできないか・・・
と本来ならやっておきたい事ややってほしいケアも
日常の「生きる」大変さ優先で
「活きる」ための行為までは期待できないと
あきらめてしまう状況も実際にあります。
なので、軽度の認知症が始まった時点から
定期的に口内環境を調整し続けることで
健康寿命を延ばし、終わりを迎えるとき近くまで
口から食べられるようにしていこう。
・・・これがオーラルフレイルの真髄でしょう。

舌の位置などは
歳を重ねるほどにオーラルフレイルへと
なりやすい悪習慣だといえるでしょう。
何気ないことですが
些細な積み重ねが多いほど
・良いことならいつまでも悪化しにくく、
・悪いことならどこかに負担が集積して
耐え続けた部位がダメになり
動かない筋肉などの症状が出て
飲み込みすらおぼつかなくなる、
(嚥下の話は次回にしましょう)

簡単に済ますこともできるのですが、
自分の言葉で話す以上、なかなか終わりません。
まだまだ続きます。


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posted by あっぷるいーと いんちょう at 19:50| Comment(0) | TrackBack(0) | 全身に関わる歯科の話 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年05月01日

2017年5月の予定&オーラルフレイル&吉音祭

2017年5月の予定。

 6日(土曜) 休診
17日(水曜) 19時終了
23日(火曜) 午前休診・午後から通常診療

5月1日・2日は通常の診療となります。
GWは3日(水曜)〜7日(日曜)とします。

今後しばらくは落ち着いた日程となるでしょう。
――――――――――――――――――――――――――――――――
ということで、今回こそは続きのオーラルフレイルの話。

口の機能の虚弱状態とは、どんなことだと思いますか?

〇 滑舌低下(かつぜつ=言葉を明確に発音する口や舌の動き)
〇 食べこぼし
〇 (わずかな)むせる
〇 噛めない食品が増える
など、治療したり訓練すれば治せる状態の機能低下を指します。

このまま放置すれば完治はできないかもしれない
という境界ラインともいえるでしょう。
食べられないものが増え、食べることが億劫になってしまうと、
栄養不足になり体力や免疫が落ち、余計に活動しなくなり、
社会から孤立してしまう。
ロコモティブシンドロームなどへ進行する身体のフレイルが始まる。
もし誤嚥(肺に飲食物が入ってしまう)が起こってしまえば
生命の危機ということも。
そうならないため、そうさせないために、危機を早めに察知しよう、
という指標がここの最も大切なこととなります。

舌が動かない、飲み込めない、常にむせる、噛めない
栄養摂取ができなければ生命を維持できません。
最悪は入院して点滴・胃ろう・経鼻挿管となりますが、
その前の段階のことは知る人ぞ知るではないでしょうか?
特別養護老人ホームなどでは
口から栄養摂取できなくなったら
別の施設に転居しなければならないところもあります。
それだけ自分の口から食べられるかどうかは重要なんです。

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写真の献立は、
ちらし寿司・五目豆腐の煮物・焼きナス
・澄まし汁(そうめん・糸三つ葉)・イチゴ・牛乳です。
どれがどれかは想像はできますが見た目だけでは断言できまさんね。

その人の摂食嚥下能力に合わせて、
刻み食・極刻み食・ミキサー食(施設によって呼び方は変わる)など
食べ物の形態を変えてでも口から食べられるようにするわけです。

なぜ口から食べることが大切なのでしょうか?
@味わいや色・形、匂い、噛むなど食事自体が五感を使った行為で脳機能を保つ。
A噛むことで唾液分泌を促し口腔内の衛生を保つ。
B噛むことでの刺激が胃腸を動かし、実際に食物が運ばれ消化吸収することで
胃腸粘膜の萎縮を防ぎ、胃腸免疫を高め、感染症予防になる。
C食べることでの幸せや喜びの実感。
細かく言うともっとありますが、
脳機能・免疫機能・心理的作用という高齢者の低下しやすい
3つの要因に大きく関与します。

ただQOL(クオリティ・オブ・ライフ)の向上というだけで
何でもかんでも口から食べさせるということが正しいわけでもありません。
水を飲むことすら危険になることもあります。
「とろみ」の濃度を調整して一番安全な状態を探り出す必要がある人も多い。
一見食べているように見えて、
口に中にたまっているだけで飲み込めてない人もいます。
無理に与え続ければ窒息します。
一見噛んでいるように見えて、
丸飲みになっている人もいます。
当然無理に与え続けると窒息する可能性が高まります。
だからこそ専門家の介入が必要なのです。
摂食嚥下の専門家は、歯科医師や言語聴覚士。
ただ、歯科医師なら誰でもできるわけではありません。
また、言語聴覚士では歯の状態の改変はできません。
毎週診ることもまず難しいので、施設職員やご家族の協力は不可欠です。
総合的複合的アプローチで支えあうことが必須です。

そこでまずオーラルフレイルにならないためにはどうすればよいか考えてみましょう。

廃用性萎縮(はいようせいいしゅく)という言葉を知っていますか?
老いも若きも関係なく使わない機能は退化していきます。
特に筋肉や骨は顕著。
重力から解放された宇宙飛行士は、
地球に戻ってきたあと数か月はリハビリが必要になる
という話は聞いたことがあるでしょう。
圧力のない宇宙生活が長いほど、
骨はスカスカ、筋肉はダルダルになってしまう。
動かない生活というのは、
筋肉や骨に適度な刺激が加わらない生活ということと同義で、
廃用性萎縮を起こすのも当然。
ただそれを「老化」とイコール扱いにする人が多いというだけです。
高齢者の筋骨隆々のボディービルダーが異常ではなく、
鍛えれば歳をとってもそれだけの肉体が維持できる能力を
「人体」は持っているのです。

では口の機能の萎縮する原因とはどんなことなのでしょうか?

最たるものを2つあげると「社会からの孤立」と「歯の放置」です。

他人と会わない、会話などのコミュニケーションをとらない、
など本当に1日5分すらも言葉を発しない人はとても危険です。
と書くと
10分はしゃべっているから大丈夫という人も出てくるでしょうが
カーブスなどのフィットネスジムなどでも30分は最低ラインですよね。
できるところからでいいので、気になる方は考えてみましょう。

ただこの現象は高齢者だけの問題ではありません。
最近は若者のカラオケ離れが起こっているようで、
平日の日中30分10円というカラオケ店も出てきたそう。
歌うことでも口は使うわけですが、
声を出す、音程やスピードを合わせるなどは脳トレにもなるので
皆様におすすめしています。
まぁカラオケでなくても
野球やサッカー、剣道やバレーボールのように選手として、
または応援として声を張り上げているならよいのですが、
LINEやインスタグラム・ツイッターのような
SNS中心で会話もしない若者が増えると、
数十年後のオーラルフレイルへとひた走ってしまうかもしれません。

社会の働き方も変わってきてノマドワーカーなど
オンラインビジネスのスタイルも増えています。
コミュニケーションと言ったらオンライン?
キーボードでのメールが当たり前?
プライベートで声を出していればよいでしょうが
意外と趣味が読書やテレビ・ネットサーフィンばかりじゃ
危険かもしれません。
元気な居酒屋のアルバイトをしているほうが
口の機能の劣化としては安心できるのですが。
(読解力のない人が読めば非難されそうな
言い回しになっちゃいましたね。
口を動かす・・・単なるガムを噛めば解消される問題ではありません。
ということの大切さを忘れないでくださいね)
よく書くことですが、PCを多用したお仕事は、
猫背からくる「くいしばり」になりやすいもの。
歯が歪にすり減って噛み合わせも狂いやすいので注意しましょう。

会話を交わすことは瞬発力も要求されます。
相手の言葉を瞬時に理解し返答することで会話の応酬が成り立ちます。
脳のリハビリとしても大事ですが、口の機能維持にも重要です。

続きはまた次回に。

――――――――――――――――――――――――
余談ですが
昨日4月30日に行ったコピス前での演奏ステージが
本日5月1日発刊の東京新聞(多摩ページ)で
掲載されていました。
最高齢80歳のシニアバンドという扱いで。
ちなみに私はトランペットの後ろで見切れています。
よく見ると左足だけ載っています。
東京新聞Web版もタダで見れるところにあるので
興味があれば検索してみてください。
(転載は問題になるといけないのでしません)

あいかわらず晴天過ぎで暑く、
突風も吹き4回も楽譜が飛ばされ、
MCもするので休む暇もなく、
いつも通りの大変だけど楽しい時間となりました。
また秋にやるでしょうけど、
9月末のひょっとしたら土曜日になってしまうかも?
仕事に影響でたらごめんなさい。

吉音祭は7日まで。仲間内のバンドも多数いるので
ぜひお楽しみください。


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posted by あっぷるいーと いんちょう at 19:54| Comment(0) | TrackBack(0) | 全身に関わる歯科の話 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする