2017年05月31日

オーラルフレイルにならないためには過信しないで

口や舌、軟口蓋や喉頭蓋、
意識することない当たり前の動きを
衰えさせないために何をするべきか。

行きつくところは
社会性の欠落・歯の欠損
がないようにすることでしょう。

会話の有無だけでなく
身綺麗にする意識がうまれれば
他人からどう見られたいかを想像し
「齢だなぁ」と思われないように
身体を動かす(日常生活活動をする)
人も増えます。
(動かないような生活をしないということ)

歯がしっかりしていれば
舌も衰えにくいし
唾液も出るようになる。
飲み込みにくさも感じることなく
よく食べられることが
体力・免疫力を維持することになります。
(動いているからカロリー消費するので食べようとする)

そしてこのブログでよく言う「姿勢や猫背」は
歯のすり減りを歪にするだけでなく
飲み込み(嚥下)に関しても
悪影響を及ぼします。

本来なら
オーラルフレイルの話をするならば
オーラルディアドコキネシスのような
「パ・タ・カ」を1分で何回言えるか
などの検査の話を書くべきでしょう。
1秒間に「パ」を4回以上できれば8回。
(平均は6回です)
BPM120(テンポのことです)で
4分音符〜8分音符
で言えなければ機能が衰えていることになります。
また1分続けられるかも重要視されています。
1分は結構大変です。

咬合力や唾液検査などもあります。
もちろん悪い状態を知るためには
平均値に自分がいるかどうかを
把握することは大切でしょう。
そういう客観的判断を重要視するクリニックもあります。
残念ながら保険対応の検査ではありませんので
別途費用がかかります。

ただ身体にとって歯が必要なように
歯にとっても身体が必要です。
お互いに分離独立してもいますが
それだけではない。

くいしばりによる歯周病の原因が
白内障による視野狭窄で起こっていることもあります。
たとえば左右どちらかだけ見えにくいことで
バランスを保とうと見づらい方に力をこめる。
結果見づらいほうをくいしばって
歯が痛くなることもあります。

同じような左右バランスを保つために
片方だけの病気や症状の帳尻をとろうとしてしまう。
たとえば
膝関節損傷で歯周病が起こっていることもあります。
脳梗塞・片麻痺で起こっていることもあります。
(麻痺があるから磨けない、というだけではありません)
だから診療時に身体の状態も聞いたりします。
「目は関係ない・足は関係ない・・・」
なんて自己判断しないで話してくれる患者さんの方が
早く診断できることも多いです。

近年、親知らずがはえない子、前歯の本数が足りない子
など顎の成長不足や歯並びの悪い人も増えていたりします。
IT化が進み昔のようなテレビゲームがスマホでできるため
いつでもどこでもな便利と人体の影響もあるでしょう。
その時代に合った影響というものがあります。
子供だからどう・高齢者だからこうというだけではなく
今の子供は、今の高齢者は・・・という観点で
診なければいけないわけです。
そういう意味では一見無駄話のようなものも
原因を探る手掛かりになる。

複雑化する現代社会では
ただでさえ宇宙に例えられる人体が
もっと複雑化するのですから
悪化した状態だけを診ても難しいわけです。

オーラルフレイルにならない人はいます。
なるためには必ず原因があるはずです。
高齢者・有病者・社会人・学生・小児・・・
いつから始まったのかを探ることも重要です。

そしてできれば家族の方が
わずかに食べこぼす
むせやすい
言葉が聞き取りにくい
など悪化の初期症状であるオーラルフレイルを
見逃さず気付いてあげてほしいのですが
毎日ちょっとずつ悪化していたりすると
気付かないものです。

はじめましての場合や
何年も前に数回来た程度だと
歯科クリニックの先生もオーラルフレイル状態だと
気付けないこともあるでしょう。
よく歯医者同士が集まって話すときに
患者さんがウチからアッチへ、
アッチからウチへ、
と変わっていてもかまわないけど、
歯医者に全く行かない生活になっているほうが心配だよね
という会話もします。
相性や都合もあるでしょうから他所へ行くのは良いんですが
通院しない=悪い状態のまま放置
というのが一番怖い。
今日明日のこともあれば
5年先・10年先・50年先を見据えての話でもあります。
そういう積み重ねが治療困難状態を招き
オーラルフレイルを超え
心身のフレイルへと進みます。

ウチにもいます。
薬だけでいいという人。
いつ磨いたんだろうという人。
入れ歯入れないのねという人。
体力のある今はどうにかなっているでしょうが、
何か起こったときは・・・
ご自愛くださいね。

端的に話せばこうはならなかった
オーラルフレイルの話でした。
市民講演した時の内容をそのまま書いたほうが
きれいでまとまりがあったのですが・・・
オーラルフレイルの説明よりも
その周辺の話に重点を置いてしまったために
読みづらくなってしまったでしょうか?
今後も書く機会はあるでしょうから
今回はこのへんで区切ります。



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2017年05月27日

オーラルフレイル嚥下編

オーラルフレイル「嚥下」編
と題してお届けします。

口をくちゃくちゃ・モグモグ。
ベロをべろべろ。
唇を突き出したりひっこめたり。
ずーっと繰り返している高齢者を見たことがありますか?

口部ジスキネジア(ジスキネジー)という症状です。
意識して行っている行動ではないので、
意識的に止めることもできません。

原因不明のもの
飲んでいる人も多い薬剤の副作用
(向精神薬・抗うつ薬・降圧剤・抗パーキンソン病薬・抗ヒスタミン薬など)
脳梗塞・パーキンソン病・舞踏病・肝性脳症などの神経疾患の合併症
入れ歯の不具合・歯の欠損・顎位の低下など歯が悪いことで起こるもの
様々ですので、治すことも難しい。
原因と思われる疾患の処置を行ったり、休薬をお願いしたり、
運動にかかわる神経系の作用を抑制する薬を用いたり(歯医者ではできません)
原因が歯であれば適切な処置で治すこともできるのですが
一度you tubeなどにもあるので動画で見てほしいのですが
こんな異常に大きく動き回る舌に対応できる総入れ歯なんて
インプラントを用いて固定するタイプの入れ歯しかできません
といいたくなるような状態の人も珍しくないのです。
最もインプラントを入れることも怖いですが。

前回ブログの例えば認知症などと診断されたら
早めに歯科も受診しようというお話を無視され続けた結果、
入れ歯も使わずに丸飲み状態で生活を続け
もう入れ歯を入れられない状態の口になってしまったという
一例としてもみられます。

総入れ歯を入れることをあきらめると、
歯がなくても食べられるものを選ぶか
点滴・経管栄養で栄養を送るしかありません。

前々回ブログの食事形態の写真のような食事がギリギリ。
それすらも飲込みは危険と判断せざるを得ないことも。

できることなら治したいけれど、
状況的に無理。
本人も嫌がる。
意思の疎通も難しい。
家族や施設職員の協力も得難い。
・・・などなどとなったら歯科医師にできることは
歯がなくても飲み込める状態を
安全な範囲に調整してあげることのみ。

それが嚥下音の聴診であったり
食事姿勢のリクライニング化であったり
食事形態の変更やとろみ付けであったり
するわけです。

食形態をドロドロにしたとしても
口から食べられる方が前回述べたように
胃腸の働きもあるため免疫力が出てきます。
嚥下(飲込み)ができるうちは
口から食べさせたいです。
(嚥下が危険な状態では経管栄養のほうが安全になります)

そこで嚥下のメカニズム的に機能が落ちるとは?
を考えていきましょう。
言葉で語るには難しいので「嚥下のメカニズム」とかで
検索してもらうと絵や動画がいっぱい出てきます。
気になる方はそちらも参考に。
また神経系に関する話は難しくなるので除外しますが、
人体は何かしらの神経に関連していますので
神経が傷ついたり病気になったりすると
そこに関連した動きができなくなります。

食べるためには
(1)先行期
食物を見て認識することから始まります。
無意識で食べ方を判断したり唾液分泌を促します。
→認知症もある高齢者だと寝てしまうことも良くあります。
声かけやスプーンなどで刺激し、
食物を口の中に入れる介助も必要です。

(2)準備期
咀嚼して唾液と混ぜ飲み込みやすい形状(食塊)にします。
歯があることで噛むことができます。
同時に舌が正しく動くかも重要。
歯の上に食べ物を乗せてちゃんと噛めるようにするのは
「舌・頬・唇」も機能していること。
→「歯・舌・頬・唇」が機能していなければ
この先のステップには進めません。
食塊にすることができないのであれば
最初から食事形態をミキサー食などにします。

(3)口腔期
舌を複雑に動かして食塊を喉の方へと送り込みます。
同時に上顎の奥、軟口蓋が動き
鼻の方へ食物が流れるのを防ぎます。
→鼻から内視鏡を入れて食事を観察すると
食べ物の一部が鼻に入り込んでくる人もいます。
(誰でも食事中にむせたりして鼻からご飯が出たりすると
痛みを感じます。それが頻繁に起こるようであれば
食事をすることも拒否したくなってしまう人もいます)
瞬間的な窒息やそれに伴う血圧上昇にも注意が必要です。

(4)咽頭期
食塊が気管に入り込むのを防ぎつつ食道へ送り込みます。
この時のフタになるのが喉頭蓋。
このしまりが悪いと食塊が気道へと入る誤嚥が起こります。
→窒息や肺炎を起こすことで有名な誤嚥。
咳反射などで吐き出すことができればまだよいのですが
そのまま入り込んでいると高熱もおこし大変危険です。
また、このタイミングは0.6秒の出来事です。
それよりも速い「水」や
それよりも遅い「食塊にならずバラバラと落ちてくる食物」
などは誤嚥しやすい。
そういうタイミングを調整するのが「とろみ付け」です。

(5)食道期
上食道括約筋が収縮して食道を閉鎖し喉頭への逆流を防ぎつつ
胃に食塊を送り込みます。
→繰り返す胃酸逆流は食道を荒らすだけでなく、歯も溶かします。

ここまでが嚥下の流れで、
そして胃から腸へ消化吸収され排出する
というのが今後の一連の流れです。

動画検索で見てくれた方は、この流れの
一瞬で終わる複雑さが
おわかりいただけたでしょう。
0.6秒とはいえ息を止めて行う動作です。
人体の構造的な真剣さの極みですね。

また「胃ろう」にしたからと言って
誤嚥しないわけではありません。
口の中の雑菌などでも誤嚥し肺に入れば
肺炎を起こします。

生きるための栄養補給ルート(嚥下)は
当たり前のように毎日考えることなく
機能しているのが当然ですが、
いざそれが難しい状況になったら
即、生命維持にかかわる問題です。

解剖学の話になりますが
口腔期〜咽頭期にかけて
舌が挙上することで舌骨が上前方に引っ張られ、
つながっている喉頭蓋が気管に通じるルートをふさぎ、
食物が(肺ではなく)食道に流れるようにします。
そこには「歯」も関係します。
試しに唾液をゴクッと飲み込んでみてください。
上下の歯が噛み合う状態と、離れている状態で。
噛み合っているほうがしっかり飲み込めると思います。
それだけ舌の嚥下の動きには噛み合うことが大切です。
楽に飲み込むためにも歯は必要です。

歯があって正しく噛み合うことができると
下顎骨の位置が安定します。
嚥下には舌骨という骨も大きく関与します。

舌骨と下顎骨の関係は
4種の舌骨上筋群でつながっています。
口を開けるときは、舌骨を支点にして下顎骨を下方に動かします。
嚥下するときは、下顎骨を支点にして舌骨を前上方に動かします。
それに連動して喉頭蓋が閉まります。
歯があることで舌骨を無理なく動かし
誤嚥しないように喉頭蓋がちゃんと動くわけです。
歯が残っていても、すり減った歯、ずれた歯、腫れた歯ぐき、
顎関節症もあったりすると、噛み合う角度も曲がります。
舌骨を引っ張り上げる筋肉も左右対称にはなりませんから
引っ張られる喉頭蓋も歪に動き
誤嚥しやすくなるわけです。

さらに舌骨は下方で
甲状軟骨・胸骨・肩甲骨などとも筋肉でつながっています。
たとえば
姿勢・猫背などでキーワードとなる肩甲骨の習慣的位置異常が
舌骨の動きを阻害して、誤嚥リスクを高めることにもつながります。

両肩を上げ、耳より前に来るよう突き出しつつ、
背中から丸めた猫背の姿勢をとり
上下の歯を当て噛み合ったまま、唾液をゴックンと
飲んでみればわかりますよね。
飲み込みにくいし、人によってはノドが痛い感じすらします。

だから歯の状態や姿勢も嚥下に関係する要因です。

誤嚥もけして、イコール老化ではないわけです。
積もり積もった悪い体が、
別部位も動けなくすることで起こったある意味、
習慣性症状というものもかなり多い実情があります。

虫歯で歯が折れ尖った根っこだけのもの、
衛生のできないインプラント、
歯も入れ歯もないままで過ごされた方、
介護が必要になったときには
それらにたまった細菌が
誤嚥や肺炎の原因ともなります。

かといって、
意思疎通ができない、
口が開いてられない、
舌の動きが止まらない、
などがあればあるほどできる処置は限られ、
状態においては何もできないことも。
それが不健康寿命10年で起こっている
歯科的な問題です。

オーラルフレイルのその先の話ですが、
そうさせない!
少しでもそうなることを遅らせる!
不健康寿命なんてなくす!
ことを真剣に考えたとき、
オーラルフレイルに気づく、
オーラルフレイルで食い止め治す、
ことがどれほどの意味を持つかがわかります。

まぁ、医療サイドの意見で終わっちゃいけないことなんですが
自分の身に降りかかったときは、
そう判断する機能も低下しているでしょう。
介護する家族や施設職員が実感するとしても、
悪化した状態が
口内環境を改善することで「改善されて」初めて
大事だったんだと気付くかもしれません。

治せる状態のときには実感がわかないかもしれませんが、
先を見据えられる人は今から気を付けましょう。



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2017年05月24日

オーラルフレイルと舌の話

さてオーラルフレイルとなってゆく原因のうち
社会的な生活からかけ離れてしまうことで
話すことさえ減ってしまえば
筋肉を動かさないようになってしまう
というお話は前回しました。
今回はもう少し深い話をしてみましょう。
オーラルフレイルの関連する話を進めます。

皆さんは舌の位置とか気にしたことはありますか?
普段どこに舌があるか知っているでしょうか?

例えば
青信号になったとき左右どちらかの足から歩き始めるでしょう?
普段から縁起担ぎなどで意識している人ならば
どちらから動かすか決まっているかもしれません。

まぁ大半は自然と体が動くでしょう、その場合
いつも同じ足という人と
その時によって変わっている人
がいます。
利き足というのがありますから
いつも同じ足というのは間違いではありませんが、
歩き始める足とは反対の足にいつも重心がかかっている
ので、常に歩き始める足が自然と決まっている場合は
将来的に危険な場合があることは理解していますか?

左右の足均等に体重が振り分けられているなら良いですが、
いつも同じ方を上に足を組むほうが楽という人や、
左右で足のむくみ方が違うという人、
どちらかの足のほうがよく攣る(つる)人
などはもう症状が出ているとも言えますね。

片足重心ですぐ思い当たるのは骨盤が歪むということでしょう。
骨盤が歪めば
むくみ・冷え性・生理不順・肩こり・腰痛
さらには、顔のむくみ・肥満・疲れやすくなる・肌荒れ
自律神経の働きを低下させることで内蔵の働きも低下させる
などにも関与します。
身体の内側から老化させる原因ともいえます。

足癖で片足重心となったとしましょう。
その癖が長く続き、骨盤の骨格さえも変形して歪んだとします。
すると、椅子に座っているときでさえ骨盤が歪んでいるのですから
姿勢は歪なバランスになっています。
背骨や首、頭の位置でさえ重心軸に乗っていません。
(バランスゲームである崩れかけの
 ジェンガをイメージしてもらえばわかりやすい?)

身体は絶妙なバランスで調和をとって成り立っています。
骨格の位置を正しく保つということは筋肉や腱など
骨格を支えるものが前後左右でバランスが取れているかに関わります。

日常のあたりまえとしている行動も、度が過ぎると
足癖ですら体を壊す要素となります。


口の中で考えてみましょう。

噛み合わせがずれる要因は様々あります。
・歯並びが悪い
・抜けたまま放置して残存歯が動いたり擦れ削れたりした
・虫歯や歯周炎などでそれぞれの歯がミクロン単位で傾いた
などが特に多いでしょうか。

それでもくいしばりなどがなければ
下顎はぶら下がっているだけなので噛んだ瞬間以外は
下顎を吊るす筋肉に悪影響は出ません。
しかし、くいしばっていると
ずれた歯同士が歪に接触しあうのですから
下顎を吊るす筋肉も悪影響が出て硬直したりします。
そして骨も硬さの弱いところから徐々に変形する。
顎関節の骨の変形などがそれにあたります。

ちなみにウチで診た初診に患者さんの約90%は
くいしばり(トゥース・コンタクティング・ハビット)があります。
その中の80%はくいしばっている自覚がありません。
それだけ、メジャーな症状ですが
治すためにはコツがいります。

噛むための重心はとれているか?
歯ぐきなどの炎症で歯の位置はズレていないか?
猫背や寝姿など歪な姿勢になっていないか?
などなど、問診・視診・治療効果での変化の聞き取り
様々な要素から判断し、治療と日常の改善をもって
治していくわけですが、
その中の要素の1つに始めのほうで述べた
舌の位置があります。
(長すぎた前置きですので覚えていますか?)

舌の先端が「上の前歯の歯と歯ぐきの境目くらい」に
軽く触れている状態が正しい位置です。
ただし舌の裏側が鏡で見て見えていればそれは間違いです。
(力んで押し付けているだけです。必ずすぐにくいしばります)
また上下の歯が噛み合わず、隙間ができていたら正解です。
(自然と上下の歯が離れているのが正常です)

舌の先端が
・もっと上奥のヒダ状のところか、もっと奥に舌がある
・上の前歯の内側に押し当ててる
・上下の前歯で噛む(orはさむ)
・下の歯に触れている
・・・これらはすべてくいしばっているポジションです。
(ただし舌のリハビリを行う場合、このポジションにさせるトレーニングもします)

先ほどの足と同様に
「くいしばる」ことで猫背になり
顎関節の骨の形も変形させ、
歪んだ位置で固定された頭&上体の重さが
背中や骨盤にも負担をかけ変形させる。

と、当然、口腔周囲=顔の筋肉も歪になり
シワやクスミも増えます。
まだ体力があるうちは良いですが、
以前書いたことがある
「急になった病人は、病室でやつれた自分の顔を見て
 急に心まで老け込み意欲をなくす」
が起こってしまいます。

あきらかに見慣れた自分の顔がそこにない恐怖。
鏡がなくても体が重い実感はあります。
しかし浦島太郎の玉手箱状態を「見て」しまうのです。

・・・話が脱線しすぎました。
オーラルフレイルのその先へと
話が進みすぎました。
ただ、そうならないために早めに口内改善を必要とします。

認知症と診断されたら早く歯医者に行って!
認知症が重篤化するほど
歯医者になんかかかってられないと放置されます。
(これが癌でも他の病気でも同じだと思ってください)
歯科医師サイドとしても、
ここまでは本人や介助者にもできないか・・・
と本来ならやっておきたい事ややってほしいケアも
日常の「生きる」大変さ優先で
「活きる」ための行為までは期待できないと
あきらめてしまう状況も実際にあります。
なので、軽度の認知症が始まった時点から
定期的に口内環境を調整し続けることで
健康寿命を延ばし、終わりを迎えるとき近くまで
口から食べられるようにしていこう。
・・・これがオーラルフレイルの真髄でしょう。

舌の位置などは
歳を重ねるほどにオーラルフレイルへと
なりやすい悪習慣だといえるでしょう。
何気ないことですが
些細な積み重ねが多いほど
・良いことならいつまでも悪化しにくく、
・悪いことならどこかに負担が集積して
耐え続けた部位がダメになり
動かない筋肉などの症状が出て
飲み込みすらおぼつかなくなる、
(嚥下の話は次回にしましょう)

簡単に済ますこともできるのですが、
自分の言葉で話す以上、なかなか終わりません。
まだまだ続きます。


カラフルあっぷるいーと3.JPG


posted by あっぷるいーと いんちょう at 19:50| Comment(0) | TrackBack(0) | 全身に関わる歯科の話 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする